Formular

    Nume și prenume

    Telefon

    Adresă email

    Vârstă, greutate

    1. Ce doriți să obțineți de la acest consult?

    2. Durerea radiază de la zona cervicala pe braț/mână?

    3. În care braț/mână simțiți durerea?

    4. Percepeți o diferență sau asimetrie între brațe / mâini pe partea stângă versus partea dreapta (precum amorteață, forță, abilitate de a le coordona?)

    5. Ați experimentat simptome precum amorțeală, furnicături sau scădere de forță în braț/mână?

    6. Aveți tulburări de echilibru sau instabilitate în mers?

    7. Vă puteți deplasa independent (fără ajutor și neasistat)?

    8. Aveți tulburări de dexteritate în maini sau dificultate în unele mișcări (a încheia nasturi, a deschide borcane, a tăia propriile unghii)?

    9. Care este intensitatea durerii dumneavoastră pe o scară de la 1 la 10? Durere minimă (discomfort)   Dureri insuportabile 

    10. În urmă cu cât timp a debutat durerea?

    11. Ce tratament ați urmat până acum?

    12. Ați avut îmbunătățiri cu tratamentele urmate?

    13. Cum este influențată calitatea vieții și ce activități sunt limitate de către durerea dumneavoastră:

    14. Folosiți anticoagulante sau antiagregante plachetare? (precum Aspenter, Aspirina, Plavix. Brilique, Eliquis, Pradaxa, Sintrom)

    15. Istoric medical:

    16. Aveți dureri și în alte zone?