Formular Cervical — Mindea Spine Formular Cervical Chestionar Pre-Consultație — Evaluare Completă Date Personale Pasul 1 din 10 ✦ Date Personale Completați toate câmpurile obligatorii Nume * Prenume * Telefon * Adresă email * Vârstă * Sex biologic Masculin Feminin Altul Greutate (kg) * Înălțime (cm) * Ocupație / tip activitate zilnică Continuă → 1 Motivul Consultului 1Ce doriți să obțineți de la acest consult? Alegeți una sau mai multe opțiuni: Diagnostic și recomandare de tratament — Doresc să înțeleg cauza durerii și să primesc un plan de tratament. Evaluare pentru intervenție chirurgicală — Doresc să aflu dacă sunt candidat pentru o operație. A doua opinie medicală — Am deja un diagnostic și doresc o altă perspectivă. Ameliorarea durerii — Prioritatea mea principală este reducerea durerii cât mai rapid. Monitorizarea unei afecțiuni cunoscute — Am deja un diagnostic și doresc să urmăresc evoluția. ← ÎnapoiContinuă → 2 Caracterul și Localizarea Durerii 2Durerea radiază de la zona cervicală pe braț/mână? Da Nu 2aÎn care braț/mână simțiți durerea? Stânga Dreapta Ambele 2bÎn care braț/mână este durerea mai intensă? Stânga Dreapta Egale 3Durerea coboară sub nivelul cotului? Da Nu 3aDurerea ajunge în degete/mână? Da Nu 4Percepeți o diferență sau asimetrie între brațe/mâini (amorțeală, forță, coordonare)? Da Nu 4aPrecizați diferența/asimetria: 5Ați experimentat amorțeală, furnicături sau scădere de forță în braț/mână? Da Nu 6Care este caracterul durerii? Răspuns multiplu posibil Surdă Arzătoare Ascuțită Constrictoare Pulsatilă Spasmodică 7Durerea se accentuează la rotirea capului? Da Nu 8Durerea se accentuează la flexarea sau extinderea capului? Da Nu 9Durerea se accentuează semnificativ la tuse sau strănut? Da Nu 10În ce poziție se ameliorează durerea cel mai mult? În șezut La mers La stat în picioare Întins pe spate Cu mâna ridicată deasupra capului 10aDurerea se accentuează în poziție culcat / în timpul somnului? Da Nu 10bDurerea vă împiedică să dormiți normal? Da Nu 10cDurerea radiază în braț sau mână în timpul somnului? Da Nu 10dÎn ce zone radiază sau se extinde durerea? Răspuns multiplu posibil Omoplați (zona interscapulară) Umăr (unul sau ambele) Cefă / baza gâtului Spatele capului (occipital) Zona dorsală (mijlocul spatelui) Braț / antebraț Mână / degete ← ÎnapoiContinuă → 3 Intensitate și Evoluție Temporală 11Care este intensitatea durerii pe o scară de la 1 la 10? 1 — Durere minimă10 — Insuportabilă 12În urmă cu cât timp a debutat durerea? 13În urmă cu cât timp a debutat ultima criză sau faza cea mai acută? 14Durerea este continuă sau apare în episoade? Continuă permanent Episoade frecvente Episoade rare Variabil 15Care este durata episoadelor dureroase? Secunde Minute Ore Zile Permanentă 16Comparativ cu acum 3 luni, durerea este: Mai bună La fel Mai rea Nu știu 17Durerea a fost declanșată de o căzătură, traumă sau accident? Da Nu 17aDescrieți pe scurt evenimentul: ← ÎnapoiContinuă → 4 Simptome Neurologice și Mobilitate 18Aveți tulburări de echilibru sau instabilitate la mers? Da Nu 19Vă puteți deplasa independent (fără ajutor)? Da Nu 19aMersul dumneavoastră este: Asistat de însoțitor Cu baston Cu cadru Nedeplasabil 20Aveți tulburări de dexteritate în mâini (încheia nasturi, deschide borcane, tăia unghii)? Da Nu 21Aveți senzația de slăbiciune sau greutate la nivelul membrelor inferioare? ⚠ Posibil semn de mielopatie cervicală — necesită evaluare urgentă dacă Da Da Nu 22Aveți tulburări sfincteriene (control vezică urinară sau intestin)? ⚠ Red flag pentru compresie medulară — evaluare urgentă Da Nu 23Aveți dureri de cap asociate cu durerea cervicală? Da Nu 23aUnde este localizată durerea de cap? Spatele capului (occipital) Tâmple/urechi Zona frontală/ochi Difuză (tot capul) 24Aveți amețeli sau senzație de leșin asociate cu mișcările capului? Da Nu 25Cum este influențată calitatea vieții și ce activități sunt limitate? 25bCe limitări funcționale vă provoacă durerea? Bifați toate variantele care se aplică: Dificultăți la mers și deplasare — mers limitat ca distanță sau viteză, instabilitate, nevoie de sprijin Tulburări de somn — dificultate de adormire sau treziri frecvente din cauza durerii Limitarea activităților cotidiene — îmbrăcat, gătit, igienă personală, activități casnice Limitarea activității profesionale — dificultate în desfășurarea sarcinilor la locul de muncă Limitarea activităților recreative și sociale — sport, hobby-uri, ieșiri sociale, călătorii Altele / detalii suplimentare 26Puteți să vă desfășurați activitatea la locul de muncă în mod normal? Da Nu ← ÎnapoiContinuă → 5 Tratamente Urmate 27Ce tratament ați urmat până acum? Răspuns multiplu posibil Tratament chirurgical Fizioterapie / kinetoterapie / elongații Medicamentos Infiltrații / Injecții Tratament chiropractic Niciunul 28Ați avut îmbunătățiri cu tratamentele urmate? Da Nu Nesemnificativ Doar pe perioada administrării 29Vi s-a recomandat intervenție chirurgicală pentru această afecțiune? Da Nu Nu știu 30Dacă intervenția chirurgicală ar rezolva majoritatea simptomelor, ați fi dispus să o efectuați? Da Nu Neclar Vreau mai întâi să discut cu medicul 31Urmați în prezent un tratament medicamentos pentru durere? Da Nu 31aSpecificați medicamentele și doza: ← ÎnapoiContinuă → 6 Antecedente Medicale și Factori de Risc 32Folosiți anticoagulante sau antiagregante plachetare? ex: Aspenter, Aspirina, Plavix, Brilique, Eliquis, Pradaxa, Xarelto, Sintrom, Trombex, Clexane Da Nu Medicament Doză / frecvență 33Istoric medical complet — antecedente medicale personale: 34Intervenții chirurgicale suferite și perioada: 35Ce factori de risc prezentați? Răspuns multiplu posibil Fumat Obezitate Diabet Alte intervenții spinale Muncă sedentară Muncă fizică Activitate la calculator >6h/zi Condus profesional (șofer) 36Aveți diagnosticul de osteoporoză sau osteopenie? Da Nu Nu știu / Nu am fost investigat 37Ați efectuat investigații imagistice pentru această problemă? Da Nu 37aCe investigații ați efectuat? RMN CT Radiografie Electromiografie (EMG) Altele 38Aveți istoric de cancer (oriunde în corp)? ⚠ Red flag pentru metastaze vertebrale Da Nu 39Ați observat pierdere inexplicabilă în greutate recent? ⚠ Red flag sistemic Da Nu 40Aveți febră sau frisoane asociate cu durerea cervicală? ⚠ Red flag pentru spondilodiscită sau proces infecțios Da Nu ← ÎnapoiContinuă → 7 Dureri în Alte Zone 41Aveți dureri și în alte zone? Răspuns multiplu posibil Șold Genunchi Umăr Bazin Dorsal Lombar Altă zonă Nu am ← ÎnapoiContinuă → 8 Încărcare Documente Medicale Investigații imagistice RMN, CT, radiografii — formate: DICOM, PDF, JPG, PNG 🩻 Click pentru a încărca sau trageți fișierele aici max 20MB per fișier Bilet de externare sau alte documente relevante 📄 Click pentru a încărca sau trageți fișierele aici PDF, JPG, PNG — max 10MB ← ÎnapoiContinuă → NDI Neck Disability Index Indice de Dizabilitate Cervicală Chestionar NDI Alegeți o singură variantă per secțiune — cea care descrie cel mai bine situația dumneavoastră actuală. Scorul se calculează automat. Scor total 0/50 Procentaj 0% Interpretare — ← Înapoi✓ Trimite Chestionarul ✓ Chestionar trimis cu succes! Vă mulțumim pentru completarea chestionarului. Echipa Mindea Spine vă va contacta în cel mai scurt timp pentru confirmarea consultației. Data completării: Δ
