Formular Lombar — Mindea Spine Formular Lombar Chestionar Pre-Consultație — Evaluare Completă Date personale Pasul 1 din 10 ✦ Date Personale Vă rugăm completați toate câmpurile obligatorii Nume * Prenume * Telefon * Adresă email * Vârstă * Sex biologic Masculin Feminin Altul Greutate (kg) * Înălțime (cm) * Ocupație / tip activitate zilnică Continuă → 1 Motivul Consultului 1Ce doriți să obțineți de la acest consult? Alegeți una sau mai multe opțiuni: Diagnostic și recomandare de tratament — Doresc să înţeleg cauza durerii și să primesc un plan de tratament. Evaluare pentru intervenţie chirurgicală — Doresc să aflu dacă sunt candidat pentru o operaţie. A doua opinie medicală — Am deja un diagnostic și doresc o altă perspectivă. Ameliorarea durerii — Prioritatea mea principală este reducerea durerii cât mai rapid. Monitorizarea unei afecţiuni cunoscute — Am deja un diagnostic și doresc să urmăresc evoluţia. ← Înapoi Continuă → 2 Caracterul și Localizarea Durerii 2Durerea radiază de la zona lombară pe șold/picior? Da Nu 2aÎn care picior simțiți durerea? Stângul Dreptul Ambele 2bÎn care picior este durerea mai intensă? Stânga Dreapta Egale 2cPe ce traiect coboară durerea? Pe fața piciorului Pe spatele piciorului Pe lateralul piciorului Zona inghinală 2dDurerea coboară sub nivelul genunchiului? Da Nu 2eDurerea ajunge în degete? Da Nu 3Percepeți o diferență sau asimetrie între picioare (amorțeală, forță, coordonare)? Da Nu 3aPrecizați diferența/asimetria: 4Ați experimentat amorțeală, furnicături sau scădere de forță în picioare? Da Nu 5Care este caracterul durerii? Răspuns multiplu posibil Surdă Arzătoare Ascuțită Constrictoare Pulsatilă Spasmodică 6Durerea se accentuează semnificativ la strănut sau tuse puternică? Da Nu 7În ce poziție se ameliorează durerea cel mai mult? În șezut În mers La stat în picioare Întins pe o parte / lateral Altă poziție 8Când se accentuează durerea? În șezut La mers La stat în picioare 8aCât puteți merge fără să simțiți nevoia să vă opriți? 0 – 20 m 20 – 100 m 100 – 500 m 500 – 1000 m + 1000 m 9Durerea a fost declanșată de o căzătură sau traumă? Da Nu 9aDescrieți pe scurt evenimentul: ← Înapoi Continuă → 3 Intensitate și Evoluție Temporală 10Care este intensitatea durerii pe o scară de la 1 la 10? 1 — Durere minimă10 — Insuportabilă 11În urmă cu cât timp a debutat durerea? 12În urmă cu cât timp a debutat ultima criză sau faza cea mai acută? 13Durerea este continuă sau apare în episoade? Continuă permanent Episoade frecvente Episoade rare Variabil 14Comparativ cu acum 3 luni, durerea este: Mai bună La fel Mai rea Nu știu ← Înapoi Continuă → 4 Mobilitate și Funcționalitate 15Aveți dificultate sau instabilitate la mers? Da Nu 16Vă puteți deplasa independent (fără ajutor)? Da Nu 16aMersul dumneavoastră este: Asistat de însoțitor Cu baston Cu cadru Nedeplasabil 17Cum este influențată calitatea vieții și ce activități sunt limitate? 17bCe limitări funcționale vă provoacă durerea? Bifați toate variantele care se aplică: Dificultăți la mers și deplasare — mers limitat ca distanţă sau viteză, instabilitate, nevoie de sprijin Tulburări de somn — dificultate de adormire sau treziri frecvente din cauza durerii Limitarea activităților cotidiene — îmbrăcat, gătit, igienă personală, activități casnice Limitarea activității profesionale — dificultate în desfășurarea sarcinilor la locul de muncă Limitarea activităților recreative și sociale — sport, hobby-uri, ieșiri sociale, călătorii Altele / detalii suplimentare 18Puteți să vă desfășurați activitatea la locul de muncă în mod normal? Da Nu 19Aveți dificultăți la controlul vezicii urinare sau al intestinului? ⚠ Simptom red flag — necesită atenție urgentă dacă răspuns Da Da Nu 20Aveți amorțeală sau furnicături în zona perineală/inghinală (zona șa)? ⚠ Red flag critic pentru compresie de coadă de cal Da Nu ← Înapoi Continuă → 5 Tratamente Urmate 21Ce tratament ați urmat până acum? Răspuns multiplu posibil Tratament chirurgical Fizioterapie / kinetoterapie / elongații Medicamentos Infiltrații / Injecții Niciunul 22Ați avut îmbunătățiri cu tratamentele urmate? Da Nu Nesemnificativ Doar pe perioada administrării 23Vi s-a recomandat intervenție chirurgicală pentru această afecțiune? Da Nu Nu știu 24Dacă intervenția chirurgicală ar rezolva majoritatea simptomelor, ați fi dispus să o efectuați? Da Nu Neclar Vreau mai întâi să discut cu medicul 25Urmați în prezent un tratament medicamentos pentru durere? Da Nu 25aSpecificați medicamentele: ← Înapoi Continuă → 6 Antecedente Medicale și Factori de Risc 26Folosiți anticoagulante sau antiagregante plachetare? ex: Aspenter, Aspirina, Plavix, Brilique, Eliquis, Pradaxa, Xarelto, Sintrom, Clexane Da Nu Medicament Doză / frecvență 27Istoric medical complet — antecedente medicale personale: 28Intervenții chirurgicale suferite și perioada: 29Ce factori de risc prezentați? Răspuns multiplu posibil Fumat Obezitate Diabet Alte intervenții spinale Muncă sedentară Muncă fizică 30Aveți diagnosticul de osteoporoză sau osteopenie? Da Nu Nu știu / Nu am fost investigat 31Ați efectuat investigații imagistice pentru această problemă? Da Nu 31aCe investigații ați efectuat? RMN CT Radiografie Electromiografie Altele 32Aveți istoric de cancer (oriunde în corp)? ⚠ Red flag pentru metastaze vertebrale Da Nu 33Ați observat pierdere inexplicabilă în greutate recent? ⚠ Red flag sistemic Da Nu 34Aveți febră sau frisoane asociate cu durerea de spate? ⚠ Red flag pentru spondilodiscită sau proces infecțios Da Nu ← Înapoi Continuă → 7 Dureri în Alte Zone 35Aveți dureri și în alte zone? Răspuns multiplu posibil Șold Genunchi Umăr Bazin Dorsal Cervical Altă zonă Nu am ← Înapoi Continuă → 8 Încărcare Documente Medicale Investigații imagistice RMN, CT, radiografii — formate: DICOM, PDF, JPG, PNG 🩻 Click pentru a încărca sau trageți fișierele aici max 20MB per fișier Bilet de externare sau alte documente relevante 📄 Click pentru a încărca sau trageți fișierele aici PDF, JPG, PNG — max 10MB ← Înapoi Continuă → ODI Oswestry Disability Index Indice de Dizabilitate Lombară Chestionar ODI Alegeți o singură variantă per secțiune — cea care descrie cel mai bine situația dumneavoastră actuală. Scorul se calculează automat. Scor total 0/50 Procentaj 0% Interpretare — ← Înapoi ✓ Trimite Chestionarul ✓ Chestionar trimis cu succes! Vă mulțumim pentru completarea chestionarului. Echipa Mindea Spine vă va contacta în cel mai scurt timp pentru confirmarea consultației. Data completării: Δ
